(par Jean-Luc Safin)

 

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Mots clés : Neurosciences, modèle vertical neuro-intégré, habiletés motrices, posture, tâches supraposturales, référentiels spatiaux, intégration centrale, modulation sortante, ajustements posturaux, biais perceptifs.

 


Quel que soit le concept, il apparaît que les tentatives d’explication des effets des manipulations, vertébrales ou autres, fluidique crâniosacrée, relèvent d’hypothèses contredisant la conception segmentaire et mécaniste de la dysfonction. Les unes et les autres crédibilisent le bien-fondé à remplacer l’approche segmentaire horizontale des concepts structuralistes périphérialistes, par un modèle vertical (axial) neuro-intégré plus conforme à la physiologie.

 

Modèle neuro-intégré parce que la vie active est faite d’une succession ininterrompue d’habiletés motrices. La maîtrise de ces tâches supra-posturales requiert une stabilisation permanente du centre de masse corporelle (CM) par des ajustements posturaux, en boucle ouverte (ASAs,APAs) ou en boucle fermée(OLPAs, CPAs). Avant d’être d’obédience biomécanique, ces processus relèvent de la psychophysique et plus particulièrement de la physiologie du maintien postural. Modèle vertical et axial, parce qu’ils sont incontournablement liés à la posture humaine de référence. Cette dernière est prédite par des facteurs idéomoteurs issus de l’activité propre du SNC, en étant élaborée à partir de processus d’intégration centrale des données sensorielles issues de 3 principaux cadres de référence : allocentré/vision, géocentré/vestibulaire, égocentré/somesthésie. Mais elle est également prédictive des événements sensorimoteurs à venir puisqu’elle porte, au sens propre, les récepteurs sensoriels utilisés par le système. Ces mécanismes permettent de construire, au fil de la vie et des apprentissages, un répertoire de stratégies posturocinétiques capables d’anticiper les conséquences de nos actions (Ajustements posturaux anticipés). Dans ce mode bayésien, les APAs sont très directement garants de la bonne exécution de l’infinité de tâches supra-posturales peuplant la vie courante. Le cerveau, ne pouvant tout connaître et tout prévoir, il doit aussi être capable d’adapter en temps réel le corps à l’action par des mécanismes en boucle fermée utilisant des informations pertinentes issues des récepteurs sensoriels activés par les variations de la relation corps-environnement. Non seulement les flux sensoriels envoyés aux centres intégrateurs supraspinaux par la proprioception axiale (afférences fusoriales, afférences cutanées rachidiennes et podales) semblent jouer un rôle important dans la constitution multicentrique de la représentation mentale du corps (modèle interne, sentiment de soi), mais ils semblent également particulièrement impliqués dans les ajustements posturaux en ligne.  Fortement conditionnés par le contexte écologique, les processus intégratifs centraux sont également pondérés par les conditions motivationnelles, émotionnelles, intellectuelles, reflet de l’activité propre à chaque cerveau. Les pannes peuvent se produire à un endroit quelconque de ce système. En thérapeutique, exploration et retarage de cette machinerie sont incontournables.

 

Ces éléments constitutifs de la physiologie sont un argument contextuel fort au bien fondé du passage à un modèle vertical neuro-intégré, tant il est vrai que le SNC n’utilise pas les données sensorielles entrantes et les modèles internes de la même façon couché ou debout, assis ou en mouvement, en nageant ou pour garder son équilibre pendant une séance de tai chi chuan.

 

Par ailleurs, douleur et souffrance qui viennent parfois émailler cette vie active sont, elles aussi, des expériences sensorielles auxquelles le cerveau attribue le statut de désagrément. La douleur est un état perceptif qui alarme les systèmes de survie d’une altération de l’état du corps, réelle ou supposée telle. Mais, en dehors de toute atteinte périphérique, la douleur peut également naître d’un défaut d’activité chimioélectrique propre aux réseaux neuraux concernés comme dans le cas d’une hypersensibilisation centrale, qu’elle qu’en soit l’origine. Dans certaines maladies génétiques, c’est par contre l’absence de sentiment douloureux qui pose problème puisqu’elle fait disparaître tous les mécanismes de prévention. Cognitivement, La douleur est dans le cerveau. Anatomiquement, elle occupe le terrain des réseaux neuraux des récepteurs sensoriels périphériques aux centres et aux organes impliqués dans les mélodies neurobiologiques végétatives. Il en va de même de ses processus de pondération ou d’inhibition et le toucher, reste un art thérapeutique parfaitement capable de nous pénétrer ces mécanismes pour qui connait la physiologie et sait s’en servir.

 

Dans tous les cas, contrôle et pondération de ces processus fondamentaux témoignent de l’activité du système nerveux central et de processus majoritairement top down. Ils relèvent des Neurosciences (intégrées, cognitives, affectives) et, plus précisément d’une neurophysiologie des systèmes intégrés qui est la base de la kinésithérapie d’aujourd’hui et de toute thérapie manuelle.

 

 

La posturologie étudie cette fonction neurale complexe. C’est l’étude d’un comportement moteur qu’il ne faut pas confondre avec sa résultante morphostatique : la posture n’est pas la position. L’important n’est pas que les gens soient tordus, mais ce qui les tord !

Si la plupart des formations en posturologie préconisent de procéder par manipulation des entrées du système et par observation immédiate des effets biomécaniques résultants, sur le modèle du système postural fin développé par Gagey dans les années 70, cette façon de faire semble sujette à caution. En se  limitant aux réseaux innés du cerveau sensorimoteur et en ignorant les mécanismes de représentation mentale et de modulation centrale autonome, elle s’expose à confondre comorbidité et lien de causalité.

Kinésithérapie, posturologie doivent être l’application de la physiologie. L’étude de la fonction neurale doit se faire à partir d’évaluations fonctionnelles (plurimodales et différentielles) balayant le spectre d’activité des boucles de régulation et les processus de pondération impliqués dans le contrôle posturocinétique. Dans le modèle systémique aujourd’hui admis, ceci ne peut se limiter au cerveau archaïque et aux mécanismes réflexes.

Version instrumentale, la posturométrie par plateformes de force permet d’élaborer un indice de performance du système, soit en contexte multicentrique, soit dans certaines conditions de privation sensorielle. C’est un outil qui rend le praticien intelligent puisqu’il lui apporte des éléments de compréhension objectifs des stratégies, bonnes ou mauvaises, utilisées par le cerveau du patient. Inconvénient, les enregistrements homme debout interviennent dans un contexte multisensoriel et il est impossible d’éteindre véritablement tel flux sensoriel entrant de tel autre. Ces enregistrements doivent être couplés à des bilans différentiels permettant de spécifier l’état fonctionnel de la circuiterie et la localisation de ses pannes.

 

Le plan thérapeutique se conçoit lui aussi dans l’application de la physiologie.  Les manipulations isolées du cerveau sensorimoteur par orthèses plantaires, dento-occlusales, oculaires… semblent souffrir des mêmes insuffisances. Ce ne sont pas les critères d’intersubjectivité ou de physiodépendance parfois évoqués qui peuvent raisonnablement concourir à établir un meilleur lien de causalité. Les concepts structurels  périphérialistes montés sur le modèle postural  biomécanique ne répondent pas davantage à ces problématiques fondamentales, puisque l’action n’est pas déclenchée par la biomécanique mais par une commande centrale intégrée. Il en va de même pour la fasciathérapie ou les techniques tissulaires connexes, tant il est évident que, dans le codage du mouvement, les fascias ne peuvent pas donner au SNC des informations kinesthésiques dissociées de celles émises par les autres récepteurs somatiques embarqués (SA cutanés, FA articulaires, FNM, OTG), sauf à ce qu’ils ne soient pas innervés. Dans un corps vivant, il n’est pas possible de considérer une structure biologique quelconque sans se préoccuper de savoir comment elle communique avec les systèmes centraux de régulation et comment elle participe à la construction du sentiment de soi, autrement dit sans savoir ce que fait le SNC du signal envoyé par cet organe périphérique.

Difficile aussi de ne pas remettre en question la façon dont nous est présenté le concept structuraliste de chaînes, qu’elles soient musculaires, physiologiques, viscérales, neuroméningées ou autres. Il existe en effet, un très très grand nombre de combinaisons et de synergies musculosquelettiques qui satisfont aux besoins stratégiques du système de contrôle moteur dans l’exécution d’une consigne posturale ou supraposturale donnée. Cela pourrait se traduire par autant de chaînes que de façon d’y arriver et de cerveaux pour recruter les synergies musculosquelettiques jugées adéquates par chacun de ces cerveaux. Il n’est qu’à voir avec quelle facilité les athlètes suppléent leurs « Chaînes » avec des prothèses en carbone et comparer ça avec les difficultés éprouvées par les athlètes non voyants ou cérébrolésés. Si comme le veut l’adage, « la vie, c’est le mouvement », la priorité va à la valence des processus d’élaboration et de modulation de la commande du dit mouvement.

 

Kinésithérapie et thérapie manuelle n’échappent pas aux insuffisances de cette vision structurelle périphérialiste de type ostéopathique. Là encore, deux façon de voir les choses ; soit les techniques manuelles (Moneyron, Bowen, Cyriax, Kua Tsu et autres réflexothérapies…) sont cantonnées à leurs aspects périphériques tissulaires, mécaniques ou au mieux réflexes ; soit on change de paradigme en adoptant un raisonnement systémique, moderne, mais qui, en réalité, revient à commencer par le commencement !

Un récepteur sensoriel périphérique  n’est pas grand chose sans le cerveau qui est derrière. Il n’y a pas plus d’image sur la rétine ou de couleur dans le monde qui nous entoure, que de murs qui tournent pendant les crises de vertige ; il n’y a qu’un cerveau qui encode et interprète les inputs chimio-électriques entrants. Le cerveau travaille sur ce qui fait sens.  C’est une quête qui peut être mise en défaut par des signaux discordants ou par un encodage central défectueux sous l’effet de processus intrinsèques ou extrinsèques. 80% de ce que nous percevons avec les yeux, les oreilles externes et  internes, le corps physique, est de construction mentale, sans que cela soit contradictoire avec le fait que 80% de ce que nous faisons soit très automatisé, bien au contraire. Le cerveau est une machine à fabriquer des représentations mentales de l’état du corps et de l’état du monde, pour mieux s’en affranchir au fil du temps et des apprentissages. La thérapie manuelle est directement concernée. Nul ne peut nier que les structures tissulaires auxquelles s’adressent les mains du thérapeute sont innervées. Poser les mains sur le corps du patient génère une interaction somatosensorielle « écoutée » par les cerveaux du couple patient-thérapeute, pour prendre du sens. Toucher un patient n’est rien moins qu’une façon de mettre les mains dans son cerveau et d’accéder à la représentation mentale qu’il a de son corps propre, au sentiment de soi (A. Damasio) ! Toute manipulation est apte à modifier la définition des espaces personnel  et péripersonnel.  Homme debout, dans un contexte de réalité augmentée multicentrique, c’est de sentiment de soi dans l’espace dont il s’agit. Tout patient « périphérique » est un central qui s’ignore.

Dépasser les insuffisances de la seule lecture périphérialiste est aussi une façon de prendre ses distances avec toutes les interprétations auxquelles elle se prête : du touch musculaire kinésiologique pour vendre des bracelets magiques holographiques, aux os du crâne qui bougent ; de la main polarisée de la méthode N. qui guérit 99% des vertiges par la thérapie manuelle aux chirurgiens à mains nues philippins et autres joyeusetés ;ce ne sont pas les exemples qui manquent ! Un raisonnement clinique basé sur les  Neurosciences et sur un modèle systémique cognitiviste, permet une compréhension nouvelle des pathologies et des façons de faire.

 

Ces systèmes sont plus complexes que compliqués. La largeur du champ de compétence de la physiothérapie permet de les pénétrer avantageusement. De l’évaluation fonctionnelle des différents référentiels aux manipulations des canaux sensoriels ; des illusions sensorielles aux messages neuromimétiques organisés, de l’utilisation des effets contexte, des rééducations neurovestibulaires aux réhabilitations du système saccade-poursuite, des techniques de neuromodulation périphérique et centrale, de l’utilisation des fibres CT hédoniques aux manipulations du sentiment de soi ..., nombreux sont les (bons) moyens offerts au professionnel pour exploiter ces mécanismes, révéler les altérations du système et concourir à leur remédiation.  Choisir de limiter son action au référentiel égocentrique avec la thérapie manuelle pour principal outil est parfaitement possible, mais revient à  déléguer à autrui l’évaluation et la remédiation des autres aspects des altérations du système, alors qu’elles sont de compétence kinésithérapique. Il me semble plus gratifiant de se donner les moyens de balayer l’intégralité de la fonction neurale et de devenir un élément central de la filière de soins ; c’est le but de la formation en orthopractie-posturologie.

 

 

   
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